היחסים בין הצוות ליולדת בלידות טבעיות ומול רפואיות ומול לידות בית
בהשקיפנו על תהליך הלידה ניתן לזהות כיום שני מודלים עיקריים: מודל מסורתי הנקרא גם לידה טבעית ומודל חדש יחסית, הנפוץ במערב ונקרא המודל הרפואי. המודלים נבדלים זה מזה באופי ההתערבויות, ויחסי הכוח בין היולדת ובין הצוות המלווה: מי מהם מחליט וקובע על מהלך הלידה והאם היחסים מושתתים על יחסי סמכות או על יחסי הדדיות.
לידה טבעית במערב מוגדרת כלידה בה האישה רוצה שיכבדו את הדרך שנכונה לה ללדת באווירה שתאפשר פרטיות, תנועה ורגיעה, מינימום הפרעות והתערבויות. בהליך הרפואי יש הוראה לשכב על הגב , פרוצדורות מכשירניות, תרופתיות , ומהלך של שיכוך כאבים באמצעים שונים. הידע המחקרי של זמננו רואה לידה טבעית כעניין בטיחותי. דוח צ'ייני שנכתב על ידי משרד הבריאות באנגליה 2014 אפילו ממליץ על לידה טבעית כלידה מועדפת עבור הריונות שאינם בסיכון.
עד לפני כמאה שנה אנשים נולדו ומתו באותה המיטה. הבית היה מרכז. בהדרגה התרחש תהליך של פניה למומחים בכל תחום ועניין. תחומי אחריות רבים עברו מאחריות הפרט ומשפחתו לאחריות המדינה. הגורמים שהאיצו את המעבר ללידות בבתי חולים הוא התפתחויות טכנולוגיות באיתור מומים, ושימוש במשככי כאבים. נשים רבות נמנעות ללדת בבית מחשש לקחת אחריות במקרה של סיבוך, וכן התשלום הנדרש למיילדת, כיוון שברוב המדינות אין מימון ממשלתי ללידות בית לעל מנת לעודד לידות בבתי חולים.
במהלך המאה העשרים בתי החולים אימצו פרוטוקול לידה נוקשה ולא גמיש של התערבויות אך במהלך הזמן הם חזרו לאמץ יותר מהמלצות הלידה הטבעית. ניתן כיום ללדת באופן טבעי גם בבתי החולים תחת תנאים מסויימים, כך שאם אין מצב חירום הלידה יכולה להתקדם בקצב שלה, וליולדת יש יכולת בחירה מסויימת לגבי תנוחת הלידה ומספר גורמים נוספים. לידות בית הינן חוקיות בישראל. בלידת בית ניתן לבחור את המיילדת ולקבל ליווי אישי במהלך ההריון והלידה כולה. בישראל מתרחשות מדי שנה 160000 לידות, פחות מאלף מתוכן מתרחשות בבית. במימון מלא של היולדות. פחות מ -1% בוחר ללדת בבית ברוב המדינות. (לותיאן 2013). כמות הלידות המתרחשות בבית עולה בהדרגה במהלך השנים. (כ-700 נכון ל2015) רק בלידת בית ניתן לבחור את המיילדת ולקבל ליווי אישי במהלך ההריון והלידה כולה.
המחקר הסתמך על תוצאות שהתקבלו מ381 יולדות, כולן מעל גיל 20. הן ענו על שאלון אינטרנטי, בפורומים ואתרים לנשים בחופשת לידה ואמהות בשנים 2014-2015. 22% ילדו בבית, 32% לידה טבעית בבית חולים, 46% לידה רפואית בבית חולים. מאבקי כוח ויחסי כוח, הגדרה עצמית ותכונות אישיות, כל אלה ממלאים תפקיד בהחלטות המקום וסוג הלידה. ישנם מצבים ברורים שבהם התערבות רפואית מומלצת, אך ברוב המקרים כשמדובר באישה בריאה והריון תקין,ז ה לא כל כך ברור, Regan 2013,Jouhki 2012,van Haaren-Ten Haken 2012.. Lothian 2013
במחקר זה ניסינו להתבונן על תהליך הלידה במושגי הפסיכולוגיה ההתייחסותית, המדגישה את העובדה שהחווייה האישית נגזרת מתוך היחסים הבין אישיים. מטרת המחקר הנוכחי היא לבדוק אם האינטראקציה עם צוות שונה בין דגמי לידה שונים: לידת בית לידה טבעית בבית חולים ללידה רפואית בבית חולים וכיצד זה השפיע על שביעות רצון מחוויית הלידה.
על פי מונחי הפסיכולוגיה התייחסותית יחסים בין אישיים מתקיימים בין שני קצוות : הקוטב ההדדי, הקוטב האוטונומי מאופיין באינדיבידואליזם אסרטיבי. (בלאט אצל ארון & סטאר 2013) במערכת של יחסי כוח, אחד מהמשתתפים הוא המחליט והשני הוא זה שמחליטים עליו. מסורתית הכוח ליזום ולהשפיע באופן פעיל במערכת יחסים מיוחס לגברים, בעוד נשים נתפסות כפאסיביות, וניתנות לשליטה (בנימין 2004). אותה הדיכוטומיה ניתן למצוא גם במערכות רפואיות בין רופאים למטופלים ובין רופאים ואחיות.
עד לפני כ-100 שנה הלידה נחשבה, כאמור, תהליך טבעי, חלק ממעגל החיים. כל הלידות היו בבית בליווי מיילדת. התפקיד כלל תהליך של טיפול כוללני: גם את פרוצדורות הטיפול הרפואי, וגם את תהליך התמיכה הרגשי והפיסי. בהדרגה אחריות רבה עברה מן הפרט אל המדינה. תחום המיילדות הפך להליך רפואי, כך שגברים רופאים הפכו למומחים בתחום. דיני רישוי מדינה חדשים הוקמו באופן שהגביל מיילדות מסורתיות. לתהליך הטבעי התווספו פרוצדורות מכשירניות, תרופתיות , ומהלך של שיכוך כאבים באמצעים שונים. התפתחויות טכנולוגיות מאז המאה ה -19 האיצו את המעבר של תהליך הלידה מהבית לבית חולים עד ימינו, שרוב הלידות ברוב המדינות המפותחות מתרחשות בבתי חולים. במהלך המאה ה -20, בתי חולים אמצו פרוטוקול קפדן של התערבויות. התערבויות קליניות כגון תנוחה ליטוטומית (בשכיבה על הגב) , אפידורל ופיטוצין משמשים הליך שגרתי בבית חולים (Saisto 2001 ארנרייך 1973), למרות עדויות מחקריות כי התערבויות כאלה ממלאות תפקיד מרכזי בהגדלת הצורך בניתוח קיסרי (רגן '2013, פייג' 2013, Sjoblom 2012 Page2001).
לידה רפואית מאופיינת בדגש על פתולוגיה האסמכתאות לגישה מדעיות, הפרוצדורות רוטיניות, והפרוטוקול נייטרלי. היחסים בין נותן טיפול ומטופל הם יחסי כוח: המטפל אסרטיבי, חודרני, אליטיסט, מאבחן , משתמש בפיתוחים מדעיים, מודרני , משכיל, מתקדם, מצויד. (פרק 8,9 מיטשל ובלאק) (Aron & סטאר 2013).
מטופל: צריך להבריא , ולהסתגל לדרישות המערכת. זה נקרא יחסים משלימים (מיטשל 1995) במערכת הרפואית של היום קיים קיטוב בין שני סוגי הטיפול בין CURE לבין CARE: פיצול בין תפקיד הרופא והאחות:בין מיילד גבר הנחשב לנותן טיפול ראשי והאחות מיילדת הנחשבת למטפל משני. בעוד רופא מיילד נחשב לבעל סמכות, עם שליטה כוחנית, גישתו מרוחקת טיפול שאינו רפואי וניתן על ידי האחות קשור לקשר ותמיכה ,יחס אישי, וטיפול שוטף האחיות נתפסות יעילות, רגשיות וידידותיות, (אהרון & סטאר 2013) לפי המודל ההתייחסותי תפקיד מטפל הוא להבין חסך, להבין נקודת מבט של מטופל.
בתקופות קדומות היו כתבי הקודש הקאנון, ולפיו נקבעו הערכים, המדיניות ויחסי הכוח החברתיים. בתקופה המודרנית הפך המדע לקאנון , על פיו ישק דבר. פוקו מתאר את יצירת הקאנון המודרני: קיים שכנוע תרבותי שיש ידע מסוים שהוא מעבר לדעה אישית. זהו ידע אובייקטיבי, אמת מוחלטת. ומי שיפעל לפיה יגיע לתוצאות 'נכונות' . נוצר מודל תרבותי לחיים שנחשבים מספקים, חופשיים, בעלי מימוש עצמי ושליטה עצמית. זוהי מערכת יעילה כי היא גורמת לאנשים לאמץ לעצמם אורח חיים ולשעבד עצמם בהתאם לנורמות חיצוניות שנקבעו על ידי התרבות ואינן בהכרח מתאימות אישית . הפרטים מגוייסים למישטור ושיעבוד עצמי ומעוניינים לשתף פעולה עם התהליך . להפוך ולהיות בהווייתם מתאימים לציפיות חברתיות תרבותיות . ידע זה מועבר על ידי והוא אינו ניתן לאיתגור . פוקו טען שניתן להבחין ביחסי כוח סמויים אלה במערכות קטנות ויומיומיות כגון משפחה, קליניקה, בית סוהר . בעקבות פוקו ננסה לחשוף את יחסי הכוח הסמויים המלווים את תהליך הלידה.(וייטס 1991)
בתקופה שלנו הפוסט מודרנית מתייחסים בספקנות לקנוניזציה, והדגש הינו על בחירת אישית. הקאנון נתפס כקביעה הפוליטית של מי שמחזיק בעמדת הכוח ומנסה לשמר אותה העמדה הפוסט מודרניסטית ספקנית כלפי מערכות היררכיות , ומנסה לחשוף את הנחות היסוד התרבותיות והכוחות הפוליטיים המשפיעים על הבחירות של הפרטים בחברה . אם התקופה המודרנית הדגישה את הקיטוב בין פגיעות לכוח ,בתקופה הפוסט מודרניסטית המרכז והקצוות מגדירים זה את זה .הקצה מקדם מטרות ש הממסד, לא יכול לקדם . מדובר על דיאלוג, אין קיטוב אלא הדגשת הדומה. (ארון ומטשל 1999)
המהפכות החברתיות משנות ה-60 של המאה ה-20 ואילך שהובילו למעבר מחשיבה מודרנית לחשיבה פוסט מודרנית לא פסחו גם על תחום המיילדות. הרעיון הפמיניסטי משנות 70 שמין ומגדר קשורים לכוחות חברתיים מסוגים שונים גרמו לכך שנשים החלו לדרוש חזרה את הזכות על גופן ועל תהליך הלידה , חזרה לאותן אסכולות במיילדות אשר שמות דגש על צרכיה ורצונותיה של היולדת עצמה , תוך דגש על תהליך טבעי והתמודדות מעצימה, (בלאסקאס 2004, Gaskin 2011 ,Becket 2005) בעד הומניזציה ונגד מדיקליזציה של תהליך הלידה. לידות כאלה מתקיימות על ידי מיילדות הבית .
במשך הזמן אימצה גם המערכת הרפואית חלק מהמלצות אלה : היולדות של לפני 50 עד 30 שנה מתארות אולם לידה, עם וילונות בד דקיקים המפרידים בין היולדות , בלי אישור למלווה, בבדידות , בלי אישור לאכול ואף לשתות מים במהלך הלידה (גילה רונאל עמוד 11) היום בתי החולים משקיעים במרחבים המתאימים ללידה טבעית, מעודדים ליווי של בני משפחה, ואף קשר עם מיילדת מראש, ומאפשרים מגע, תנועה, רחצה תוך כדי הלידה, ושהייה רצופה עם התינוק .
ניתוח יחסי הכח הוא רלוונטי מאוד לחקר הלידה: נשים למדו לפחד לידה. אולי בגלל המינוח שניתנו לו, כהליך רפואי יש לידות בסיכון גבוהה ולידות בסיכון נמוך אך הדגש בכל מיקרה הוא על הסיכון (ג'קסון 2012). אנו יכולים להתייחס אליו כאל דוגמה של פיקוח חברתי, על פי פוקו, למרות שברור היום כי בניגוד למחשבה הרווחת, לידה טבעית היא גישה בטוחה (Cheiney 2014, BMJ 2011, עמוד 2001).
לידה היא מערכת של כוח. אולם טיב היחסים לא נבדק לעומק: כוח יכול להיות הדדי ומשותף , כשכולם מרגישים שיש להם ביטוי, או דיכוטומי כאשר אחד הוא מחליט ושולט במצב וואילו השני עוזר מבין ומשתף פעולה. מחקר זה הוא ניסיון ראשון למדוד את זה בפועל. הוא מודד יחסי כוח באמצעות תפיסות העצמי והצוות. התפיסה העצמית של נשים באופן כללי ובמהלך הלידה ותפיסתן את הצוות נמדדו על ידי סיכום שתי שורות של תכונות קוטביות בהתאם להגדרתו של בלאט: הקוטב שנקרא התייחסותי - עוזרת לאחרים, דאגנית, כנה, מבינה את האחר, משתפת בפועלה, מתלהבת, ידידותית,וסלחנית, וקוטב שנקרא אוטונומי - בעלת ביטחון עצמי, תקיפה, יוזמת, אגרסיבית, בעלת כושר המצאה, סמכותית, עומדת על שלה ושתלטנית.
ההשערה שהיא שנשים בעידן הפוסט מודרני תופסות עצמן באופן אינטגרטיבי: האישה הפוסט מודרנית הינה גם אוטונומית ( בעלת ביטחון עצמי, תקיפה, יוזמת, אגרסיווית, בעלת כושר המצאה, סמכותית, עומדת על שלה ושתלטנית) וגם התייחסותית (עוזרת לאחרים, דאגנית, כנה, מבינה את האחר, משתפת בפועלה, מתלהבת, ידידותית,וסלחנית.)
אבל סביב תהליך הלידה, בעיקר במודל הלידה הרפואי, בשל הפנמה של ציפיות חברתיות, נשים מכפיפות עצמן ליחסי כוח, ונוהגות בעיקר באופן התייחסותי: מגלות הבנה ומשתפות פעולה, ותופסות את הצוות כאוטונומי ואסרטיבי. נראה שיש פחות אפשרות לביטוי של הרצונות בלידה הרפואית לעומת הלידה הטבעית.
תוצאות
שאלון חוויית הלידה בודק את תחושת המסוגלות האישית, מידת התמיכה המקצועית, תפיסת הבטיחות, תחושה של השתתפות, הםא רצוני נלקח בחשבון. שביעות הרצון בכל תחומים אלה הייתה גבוהה יותר בלידה טבעית בבית או בבית חולים יחסית לשביעות הרצון בלידות הרפואיות. נמצא שבלידות בית נשים חשו שרצונותיהן נלקחו יותר בחשבון, הן קיבלו יותר מידע על המתרחש וקיבלו טיפול מיקצועי טוב יותר.
חוויית הלידה של יולדות הבית הייתה במובהק חיובית יותר מאשר לידות בבית חולים, ובבית החולים נשים שילדו טבעי חוו חוויית לידה טובה יותר במובהק מנשים שילדו באופן רפואי. במהלך הלידה במודל הרפואי הייתה הכי פחות אוטונומיה לנשים להחליט. בלידה טבעית יש יותר תחושת אוטונומיה עצמית במהלך הלידה.
הפער הגדול ביותר בין מידת האוטונומיה שחשו נשים ביומיום למידתה אוטונומיה שחשו בלידה הייתה בלידה רפואית. נשים שתופסות עצמן יותר אוטונומיות ביומיום בחרו לידה בבית או לידה רפואית, אך בלידת בית הן חשו אוטונומיות גם במהלך הלידה, לעומת לידה רפואית בבית חולים שם לא יכלו להחליט. לפי וכטל במצבים ברורים שקל לצפות כולנו פועלים באופן דומה, אך במצבים מעורפלים השפעת תכונות האישיות מתגברת ויש יותר הבדלים בתגובות של אנשים.
הסיבה לכך היא כי המצבים אלה אינם יוצרים ציפיות אחידות לגבי ההתנהגות הרצויה שלהם. הסבר זה עולה בקנה אחד עם הפילוסופיה של פוקו.
כך ניתן גם להבין את הקשר בין תכונות האישיות ומודל הלידה: ללידה בכללותו אינו מצב קל לחיזוי, מודל לידה רפואי עולה בקנה אחד עם נורמות תרבותיות, של כללים ברורים יותר של משתתפים, בעוד המודלים הטבעיים מאפשרים לנשים להביע את האוטונומיה שלהם. הנתונים של מחקר זה יכול לסייע לנשים בהריון בסיכון נמוך כדי לבחור את הדגם כי הוא טוב ביותר עבורם.
נראה שלעובדה שבלידות בית אותה המיילדת מלווה את הלידה מתחילתה עד סופה,ולעיתים גם מלווה את היולדת במשך כל ההריון יש השפעה רבה על הקשר, על תחושת הביטחון ועל החוויה החיובית. 80% מהנשים תיארו עצמן גם אוטונומיות וגם התייחוסתיות, כצפוי בתקופה הפוסט מודרנית. רוב הנשים תיארו הן את עצמן והן את הצוות כבעלי אינטגרציה בין שני הטיפוסים. גם וגם, אך רופאים, במיוחד גברים תוארו יותר כאוטונומיים. ופחות מתייחסים ליולדת. נשים היולדות לידה טבעית בבית רואות את איש הצוות הנוסף כיותר התייחסותי במובהק מאשר נשים שילדו בבית החולים.מידע זה תואם למידע מארצות מפותחות אחרות.
הרפואה המערבית עשויה לעיתים קרובות לעודד תלות והסתמכות על מומחים בעלי ידע ועוצמה. עניין זה מתבטא גם בלידות, אם הן נתפסות כהליך רפואי. בישראל, קיימת נטייה להסתמך על מומחים והתערבויות במהלך ההיריון ובמהלך תקופת ההורות. העובדה שמעל ממחצית מהמדגם של היולדות בחרו בלידה טבעית מציע גישת שינוי לקראת לידה., כך שיש חזרה לתפיסה שהלידה וההורות הן פונקציות חיים נורמליות המספקות ההזדמנות לצמיחה עצמית. נשים חוזרות לסמוך על תהליך הלידה ועל הגוף שלהן במקום על מומחים והתערבויות חיצוניות.
ויניקוט, רופא ילדים ופסיכולוג מוביל, התריע כבר לפני 50 שנה: הבעיה העיקרית היא שהורים חוששים מאוד מהאחריות הכבדה הכרוכה בעצם העובדה שהם הורים לתינוק, והם מוכנים, על כן, לקדם בשימחה את הכלים, הסדרים וההוראות שעושים את חייהם פחות מסוכנים, גם אם משעממים פי כמה. במידה מסוימת ניתן להאשים בכך את מקצועות הסיעוד והרפואה, ומוטב שנקדים ונסלק את אותם דברים שהצבנו בין האם והתינוק. מה שאני אומר הוא שרופאים ואחיות צריכים לדאוג שהטיפול בתחום הגופני לא יפגע בכל צורה שהיא במכאניזם העדין של היחסים הנרקמים בין האם לתינוקה. (ויניקוט, הילד משפחתו וסביבתו 1971 )
תפיסה פוסט מודרנית לא רואה באף אחד מהצדדים המעורבים בתהליך חזק או חלש יותר: אין פה מאבק על כוח, אלא כל המשתתפים מעוניינים בהשגת התוצאה הטובה ביותר. מעבר לידע מקצועי, מצבה הפיזי של האישה מאפשר להם לבחור את הדרך הטובה ביותר ללידה להתרחש. אם במקום קיטוב,יווצר דיאלוג בין הצוות ליולדת הלידה תהיה חוויה חיובית עם התוצאות הבריאותיות הטובות ביותר. נראה כי מה שאנו רואים היום הוא אכן התחלה של דיאלוג בין שני הקטבים.